Thérapie cognitivo-comportementale (TCC)

Introduction

Les psychothérapies cognitivo-comportementales (ou thérapies cognitivo-comportementales, TCC) regroupent un ensemble de traitements des troubles psychiatriques (notamment addictions, psychoses, dépressions et troubles anxieux) qui partagent une approche selon laquelle la thérapeutique doit être basée sur les connaissances issues de la psychologie scientifique. Elle doit obéir à des protocoles relativement standardisés. Elle évalue souvent l’évolution du patient au cours de la thérapie. Elle accepte la démarche de médecine basée sur les faits. Les TCC ont pour particularité de s’attaquer aux difficultés du patient dans « l’ici et maintenant » par des exercices pratiques centrés sur les symptômes observables au travers du comportement et par l’accompagnement par le thérapeute qui vise à intervenir sur les processus mentaux dits aussi processus cognitifs, conscients ou non, considérés comme à l’origine des émotions et de leurs désordres. La standardisation de la pratique des TCC a contribué à la reconnaissance de leur efficacité par leur caractère reproductible qui est une des exigences de la démarche scientifique. Elles sont particulièrement indiquées pour les troubles anxieux (notamment les phobies) et les addictions.

Dans l’histoire de la psychologie clinique, les courants dits comportementalistes (visant d’abord à intervenir sur le comportement) et cognitifs (cherchant à intervenir sur les croyances, les représentations, et leurs processus de construction) sont apparus parallèlement au milieu du XXe siècle, parfois en compétition l’un avec l’autre. Depuis les années 1980, ce clivage historique entre comportementalisme et cognitivisme tend à disparaître dans la pratique thérapeutique.

Nouveaux modèles

Dans le début des années 2010, le champ des psychothérapies cognitivo-comportementales reste très actif. De nouveaux modèles continuent d’apparaître telles la thérapie d’acceptation et d’engagement (ACT) de Steven C. Hayes (c.f. «La Thérapie d’acceptation et d’engagement») vise à restaurer une flexibilité psychologique chez les patients ou encore les thérapies de pleine conscience, inspirées des pratiques méditatives, qui sont utilisées pour la gestion du stress et contre les rechutes dépressives.

Certains auteurs ont ainsi proposé de décrire ces nouvelles thérapies comme constitutives d’une « troisième vague » de TCC, après la vague comportementaliste et la vague cognitive (et cognitivo-comportementale) : cette troisième vague serait caractérisée par l’acceptation plutôt que l’évitement des pensées pénibles et l’utilisation de techniques méditatives. Néanmoins, cette description ne fait pas encore consensus auprès de la communauté. Ces techniques mettent au centre la méditation. La différence entre des techniques déjà préexistantes comme la relaxation, la sophrologie, la prière, l’hypnose est parfois difficile à faire. Elles ont cependant le mérite de s’engager sur une démarche communes aux autres types de TCC (démarche explicitée, standardisée, qui communique étroitement avec les neurosciences cognitives) le plus possible ce qui permet une étude plus facile.

Depuis le milieu des années 1990, grâce aux progrès de l’informatique, les technologies de réalité virtuelle commencent à être utilisées dans un cadre psychothérapeutique, pour recréer des situations virtuelles auxquelles peuvent être confrontés les patients. Ces techniques d’immersion virtuelle sont envisagées dans le traitement de troubles phobiques. Ces techniques se rapprochent de techniques employées par les courants psychanalytiques. La psychanalyse pourrait être une simulation des moments traumatisants du sujet en utilisant l’imaginaire, la parole et l’association libre. Les psychanalystes ont développé le psychodrame qui consiste à faire jouer à des acteurs une situation problématique pour le sujet. En modifiant le rôle de certains acteurs, le patient peut voir l’évolution de la scène.

En outre, on assiste aujourd’hui à un engouement de la recherche internationale pour les biais cognitifs, notamment grâce aux travaux de Daniel Kahneman, prix Nobel d’économie en 2002. Ces recherches donnent lieu à des nouvelles applications en psychothérapie (mais aussi en coaching et en développement personnel) cognitive et comportementale.

Principes thérapeutiques

Pour les troubles anxieux, la thérapie comportementale agit au moyen de mises en situation et d’expositions graduées aux situations provoquant une anxiété. Par exemple, dans le cas d’une phobie des araignées, on demande au sujet de classer les différentes situations où il peut être confronté à des araignées sur une échelle de 0 à 100. Ensuite on l’expose progressivement aux situations des moins anxiogènes pour lui aux plus anxiogènes. Par exemple, le patient doit d’abord imaginer une araignée, puis observer des images d’araignées, toucher un bocal où se trouve une araignée, et finalement toucher l’araignée. En même temps, il apprend à contrôler les manifestations physiologiques de la peur avec des exercices de relaxation. La thérapie cognitive agit sur les pensées du patient présentant une distorsion cognitive (par exemple, une peur excessive d’être contaminé par une maladie pourra être combattue par une information sur la maladie en question et l’appréciation des risques réels).

Les thérapies cognitives, à la suite notamment des travaux de Beck, sont apparues comme un complément nécessaire à l’approche comportementaliste pure en mettant l’accent sur l’importance des schémas préconscients de pensée chez l’être humain et la manière dont les schémas dysfonctionnels peuvent générer et/ou entretenir divers troubles mentaux. La thérapie cognitive ne diffère pas dans sa méthodologie de la thérapie comportementale se pliant aux exigences de l’efficacité et de l’évaluation statistique. Des réussites dans les traitements des états dépressifs par les techniques cognitives ont suscité l’espoir que d’autres pathologies pourraient bénéficier de ce type d’approche et dans les années 2010 plusieurs chercheurs travaillent à appliquer cette approche dans un registre pathologique plus large incluant les troubles de l’humeur, les états anxieux, les troubles de la personnalité et les psychoses. Les preuves de l’efficacité dans ces indications sont plus difficiles à obtenir pour l’instant.

En pratique, les psychothérapeutes formés à ces techniques mélangent les approches comportementales et cognitives dans un même projet thérapeutique dans le but d’améliorer l’efficacité, ce qui fait qu’on parle généralement de thérapie cognitivo-comportementale (TCC) pour désigner cette approche thérapeutique.

Déroulement

Les TCC sont des « thérapies actives » : le psychothérapeute échange avec le patient, le renseigne, lui propose des techniques, astuces, etc. Parmi ces techniques figurent l’exposition (en imagination, thérapie par réalité virtuelle ou in vivo), la relaxation, le façonnement, le modeling, la restructuration cognitive…

• Évaluation avant traitement : l’analyse fonctionnelle. Elle comporte deux dimensions :
  – qualitative : il s’agit de déterminer les circonstances dans lesquelles le problème est apparu d’en préciser les facteurs déclenchants et ceux contribuant à son maintien. Plusieurs grilles permettent de réaliser cette analyse, comme le BASIC ID d’Arnold Lazarus, ou la grille SECCA.
  – quantitative : pour percevoir l’évolution des difficultés du patient au cours du traitement, il faut auparavant les mesurer. Par exemple, avec une personne ayant un trouble obsessionnel compulsif (TOC) de lavage, le thérapeute pourra évaluer avec la personne le temps passé sous la douche, et d’autres indicateurs qui vont permettre d’établir une ligne de base du TOC du patient. De nombreuses échelles cliniques sont à la disposition du thérapeute.
• Le contrat thérapeutique : il présente au patient comment lui et le thérapeute vont s’y prendre pour mener le changement thérapeutique. Les objectifs sont progressifs.
• Application du programme : elle se fait au rythme du patient, les étapes sont susceptibles d’être réajustées.
• Évaluation des résultats : le psychothérapeute cognitif et le patient évaluent le résultat de la thérapie. La comparaison entre la ligne de base et l’évaluation en fin de thérapie sont un indicateur du succès de la thérapie. Il n’est pas impossible de considérer une nouvelle thérapie à la suite de cette évaluation, si de nouveaux objectifs sont envisagés.

Les thérapies cognitivo-comportementales à la différence de la psychopathologie psychanalytique ne prennent pas en compte l’hypothèse selon laquelle les symptômes relèvent de l’inconscient, de la sexualité infantile et du travail du sujet par sa propre vérité. Elles s’intéressent à modifier ses comportements et ses pensées. Si elles sont amenées à intégrer à travers la recherche des cognitions et des émotions du patient des aspects de son histoire subjective, cette prise en compte vise à « corriger » celles-ci pour modifier le comportement puis la conduite. Le but n’est pas que le sujet ait une connaissance de sa vie psychique. Le but est que le sujet connaisse ses réflexions (cognitions) et ses comportements en face d’une situation précise qui lui pose problème (angoisse, phobie) et qu’il agisse selon un schéma donné.

Chaque thérapie commence donc par une analyse comportementale détaillée dans le but d’aboutir à une hypothèse quantifiée sur la manière dont le symptôme s’est constitué et sur les conséquences qui en découlent. La thérapie proprement dite utilise des techniques validées et reproductibles d’un patient à l’autre. Tout au long de la thérapie, le patient est évalué et s’évalue à chaque étape et l’hypothèse initiale peut-être rediscutée. La réussite de la thérapie consiste idéalement en la disparition du symptôme et de ses conséquences sur la vie du patient.

Efficacité

Les troubles mentaux pour lesquels l’efficacité des TCC est attestée. Chez les adultes, ces troubles mentaux incluent notamment : agoraphobie, attaques de panique, troubles anxieux, phobies sociales, syndrome de stress post-traumatique, obsession-compulsions, dépression ambulatoire, d’intensité moyenne, du sujet âgé et hospitalisé, Prévention du suicide, trouble de la personnalité borderline chez les femmes, syndrome de fatigue chronique, psychose, insomnie, alcoolisme ou toxicomanies et boulimie.

Plusieurs techniques peuvent être utilisées et incluent : arrêt de la pensée, auto-contrôle, auto-observation, biofeedback, continuum, contrôle du stimulus, contrôle respiratoire, décatastropher, décentration, découverte guidée , désensibilisation systématique (voir exposition), économie de jetons, entraînement aux compétences sociales, exposition, feed-back, flèche descendante, focalisation sensorielle, gestion des contingences, jeu de rôle, modeling, modifications des auto-verbalisations, modifications des schémas précoces inadaptés, prévention de la rechute, prévention de la réponse, répétition cognitive, résolution de problème, restructuration cognitive, tâche à domicile, sensibilisation couverte et stop-start ou squeeze.Contenu soumis à la licence CC-BY-SA. Source : Article Psychothérapie cognitivo-comportementale de Wikipédia en français (auteurs)