Psychothérapie

Introduction | Réglementations | Mécanismes | Approches et techniques | Évaluation et recherche

Introduction

La psychothérapie désigne le traitement ou l’accompagnement par un individu formé à cela, d’une ou plusieurs personnes souffrant de problèmes psychologiques, parfois en complément d’autres types d’interventions à visée thérapeutique (médicaments, etc.).

Suivant les patients (enfant ou adulte), le type et la sévérité du trouble, et le contexte de l’intervention, il existe de nombreuses formes de psychothérapies qui s’appuient sur autant de pratiques différentes reposant elles-mêmes sur des approches théoriques diverses et parfois contradictoires. La plupart reposent néanmoins sur l’établissement d’une relation interpersonnelle entre le patient et le thérapeute dans le cadre d’un contrat explicite de soin. Elle se distingue en cela des pratiques d’accompagnement de l’individu sain (coaching, développement personnel) parfois menées dans un cadre spirituel, religieux voire sectaire.

En France, plus particulièrement depuis les années 1990, la règlementation de l’exercice des psychothérapeutes a fait l’objet d’intenses débats mettant aux prises les praticiens se réclamant des principales approches que sont les psychothérapies d’inspiration psychanalytique, systémique ou cognitivo-comportementale. Il est désormais réglementé.

Réglementations

Selon les pays, le titre de psychothérapeute peut faire ou non l’objet d’une réglementation. En l’absence d’un tel cadre, il peut exister une grande confusion dans l’esprit du public vis-à-vis de cette profession de santé. Aussi pour contrecarrer les dérives vers le charlatanisme d’autant plus risquées dans le domaine de la souffrance psychique, un nombre croissant de pays a adopté des dispositions plus ou moins contraignantes réglementant le titre de psychothérapeute.

Belgique

Depuis 5 ans, les ministres de la santé successifs ont décidé de légiférer les professions de santé mentale. Quatre d’entre elles sont tout particulièrement visées : les psychologues cliniciens, les sexologues cliniciens, les ortho-pédagogues et les psychothérapeutes.

Différents projets ont été élaborés, mais aucun ne faisant l’unanimité n’a débouché sur une législation. En caricaturant un peu les positions en présence, il y a essentiellement deux tendances : l’une considère que ces professions doivent être des professions de la santé (sans différenciation entre santé somatique et psychique) et, à ce titre, faire partie de l’arrêté 78 qui régit les professions médicales et paramédicales, l’autre pas.

France

En France, le cadre juridique de la santé mentale est longtemps resté mal défini. Au cours des années 2000, la volonté de mettre en place une réglementation a abouti, après de longs et houleux débats avec le corps professionnel, à l’article 52 de la loi du 9 août 2004 modifiée le 10 août 201119 qui fait du titre de psychothérapeute un titre professionnel protégé.

Ainsi, d’après depuis le 1er juillet 2010, la loi exige, pour les non-médecins, la possession d’une formation théorique agréée en psychopathologie clinique, validée par un diplôme de master en psychologie ou psychanalyse et complétée par un stage pratique. De manière dérogatoire, au diplôme peut se substituer une reconnaissance des acquis de l’expérience. La loi instaure aussi un registre national des psychothérapeutes au sein duquel sont enregistrés les professionnels après validation par les agences régionales de santé. Selon le Code de la santé publique, les psychothérapeutes ne sont toutefois pas considérés comme des auxiliaires médicaux. Ainsi, à la différence des actes pratiqués par les paramédicaux, les consultations de psychothérapeutes (non-médecins) comme celles de tous les psychologues en exercice libéral ne sont pas remboursées par la sécurité sociale.

Actuellement, le titre de psychothérapeute est réglementé en France. Il sanctionne la validation d’un cycle de spécialisation théorique et pratique en psychopathologie effectué après des études universitaires de médecine (doctorat de médecine), de psychologie (M2 de psychologie) ou de psychanalyse (M2 de psychanalyse). Il constitue un titre commun partagé par des professionnels issus de formations distinctes et complémentaires. Les psychothérapeutes sont inscrits au registre ADELI qui regroupe l’ensemble des professionnels de santé, ils exercent sous la surveillance de l’agence régionale de santé dont ils dépendent et un registre des psychothérapeutes peut être consulté en préfecture. Par dérogation certains professionnels ne disposant pas des diplômes universitaires exigibles mais pouvant justifier de plus de cinq années d’exercice à la date de parution de loi peuvent être admis à porter le titre de psychothérapeute après un passage devant une commission spécialisée et un éventuel complément de formation.

Jusqu’à peu, en France, le titre de psychothérapeute ne faisait l’objet d’aucune réglementation et tout un chacun pouvait donc s’en prévaloir sans formation ni contrôle de l’activité. Afin de faire face à d’éventuelles dérives le législateur français s’est prononcé en faveur de l’encadrement du titre de « psychothérapeute ». L’article 52 de la loi du 9 août 2004 (JO no 185 du 11 août 2004 page 14277), appelé parfois « amendement Accoyer », du nom de son principal inspirateur, visait à règlementer l’usage du titre de psychothérapeute. Mais à la suite d’une intervention du Conseil d’État, jugeant la formulation de cette loi ambigüe, il devint impossible d’en publier les décrets d’application. La loi du 24 juin 2009 « Hôpital, patients, santé et territoires » (article 91) modifia cette première version de la loi en abandonnant la notion de « membre de droit ». Elle institua l’obligation d’une formation universitaire pour tous les nouveaux psychothérapeutes. Ces modifications levèrent la contradiction interne de la première version de la loi ce qui permit la parution de son décret d’application. Celui-ci a été publié le 20 mai 2010 (Décret du 20 mai 2010 no 2010-534, JORF no 0117 du 22 mai 2010 page 9448) et d’éventuelles sanctions pour usage illégal du titre de psychothérapeute deviennent donc applicables à partir du 1er juillet 2010, date de son entrée en vigueur.

Le texte intégral de la loi et de son décret d’application peuvent être consulté sur le site Légifrance : article 52 de la loi du 9 août 2004 (après sa modification du 24 juin 2009) Les psychothérapies ne sont remboursées par la sécurité sociale ou les assurances maladies françaises que si elles sont pratiquées par des psychiatres ou si elles sont effectuées dans un centre médico-psychologique. Certaines mutuelles et assurances privées peuvent rembourser à leurs clients une partie des honoraires versés à leurs psychothérapeutes.

Luxembourg

Une particularité notable du Luxembourg, est qu’il n’existe pas d’instituts de formation psychanalytique comme il en existe dans d’autre pays d’Europe par exemple.

Québec

Au Québec, la loi 21 datant de 2009 confirme que l’exercice de la psychothérapie est d’emblée réservée aux psychologues. Toutefois, l’Ordre des psychologues peut délivrer un permis d’exercice à certains autres professionnels de santé non psychologues sous certaines conditions.

Le titre de psychologue est reconnu et protégé au Québec comme partout au Canada. Le psychologue est titulaire d’un doctorat d’exercie en psychologie (D.Psy.). La législation est claire et stipule les études nécessaires pour l’obtention du titre, les règles de déontologie ainsi que les diverses réglementations concernant les rouages internes de l’ordre professionnel des psychologues du Québec.

De nombreuses discussions ont eu lieu dans les années 2003-2004 auprès de divers ordres professionnels (psychologues, conseillers d’orientation, travailleurs sociaux, infirmières, ergothérapeutes). La Loi no 21 (activités réservées et psychothérapie) de 2009 stipule que la psychothérapie est d’emblée réservée aux psychologues et aux médecins. Ceci étant dit certains professionnels titulaires d’une maîtrise (5 ans d’études) dans le domaine de la santé mentale ou des relations humaines d’une part et membre de l’un des ordres professionnels mentionnés ci-dessous d’autre part, pourront obtenir un permis afin de pratiquer la psychothérapie.

Les ordres professionnels éligibles incluent ordre des conseillers et conseillères d’orientation et des psychoéducateurs et psychoéducatrices, ordre professionnel des travailleurs sociaux (incluant les thérapeutes conjugaux et familiaux), ordre des ergothérapeutes et ordres des infirmières et des infirmiers (OIIQ). Les psychologues et les médecins étant déjà associés à la pratique de la psychothérapie par le public, ils ne sont pas tenus d’utiliser ce titre. Les autres professionnels ayant obtenu l’autorisation d’exercer la psychothérapie (dans les conditions mentionnées ci-dessus) devront obligatoirement faire précéder leur titre de psychothérapeute par leur premier titre professionnel (qui leur a justement permis d’être psychothérapeute); par exemple : « Mme X, infirmière psychothérapeute ».

Les sexologues sont titulaires d’un baccalauréat et d’une maîtrise. Leurs études professionnelles les forment à utiliser plusieurs approches de manière générale et les spécialisent à deux approches plus particulières. Ils peuvent donc intervenir avec une myriade de types de clientèles. Ils sont, depuis septembre 2013, regroupés et régis par l’Ordre professionnel des sexologues du Québec.

Suisse

Depuis le 1er janvier 2013, le titre de psychothérapeute est protégé à une échelle fédérale en Suisse. Le Conseil des États et le Conseil national ont en effet promulgué une loi, connue sous le nom de LPsy, qui réglemente tant le titre de psychologue que celui de psychothérapeute. Il devient ainsi nécessaire pour obtenir le titre de psychothérapeute de détenir un master en psychologie et d’avoir effectué une formation supplémentaire agréée (psychologue-psychothérapeute) ou alors d’avoir effectué une formation en médecine avec une spécialisation en psychiatrie (médecin-psychothérapeute). La réglementation récente de la profession permet de penser que les prestations fournies par les psychologues-psychothérapeutes pourront être prises en charge par l’assurance maladie, sans avoir recours à ce que l’on appelle la psychothérapie déléguée (pour l’assurance de base) ou une prescription médicale (pour l’assurance complémentaire) comme la pratique le veut actuellement.

Jusqu’à l’édiction de cette loi la manière traditionnelle qu’avaient les psychologues de faire valoir officiellement leur formation universitaire (licence suivie ou non d’une formation postgraduée) était de s’affilier à une association telle que la Fédération suisse des psychologues (FSP), afin d’obtenir le titre de « psychologue FSP » ou de « psychologue spécialiste en psychothérapie FSP », entre autres titres prévus. Hormis la FSP, il existe également l’Association suisse des psychothérapeutes (ASP) qui confère le titre de psychothérapeute ASP. Enfin on trouve également en Suisse l’Association Professionnelle Suisse de Psychologie Appliquée (SBAP) qui organise professionnellement les psychologues titulaires d’un master en psychologie appliquée, c’est-à-dire une formation acquise dans une école universitaire professionnelle. La différence entre la FSP, l’ASP et la SBAP est que ces dernières admettent à la formation post-graduelle en psychothérapie des universitaires titulaires d’un master en sciences humaines ou sociales, après une formation complémentaire de niveau universitaire dans les matières psychologiques pertinentes pour la psychothérapie. La SBAP, par exemple, offre des facilités à ceux qui possèdent déjà un autre master en sciences humaines ou sociales pour obtenir un master en psychologie.

Notons enfin que les cantons ont des lois sanitaires qui réglementent l’autorisation de pratique de la psychothérapie non médicale, qui reste absolument de compétence cantonale.

Mécanismes

Les multiples approches théoriques de la psychothérapie conceptualisent très différemment les mécanismes mis en œuvre au cours d’une psychothérapie qui aboutiront à un changement durable de l’état psychologique du patient.

Processus cognitifs

Dans l’approche cognitivo-comportementale, l’accent est mis sur la reconfiguration de schéma mentaux. La nature de ces reconfigurations peut être explorée dans l’interaction avec le patient, mais aussi dans le cadre de recherches à visée scientifiques, grâce à des tests neuropsychologiques.

Les travaux de recherche visent également à identifier les modifications concomitantes du cerveau. Pour cela, les chercheurs font appel à des techniques d’imagerie cérébrale.

Processus de changement psychodynamique

Le processus de changement en psychothérapie psychanalytique s’articule autour de trois facteurs psychodynamiques, ou « moteurs de changement » :

L’expression libre est centrée sur les sentiments, les sensations corporelles, les pensées et représentations intimes, les émotions afin que le sujet objective toutes les résistances, les mécanismes de défense qui s’opposent à leur expression spontanée. Dans cette perspective, le sujet appréhende avec acuité la vraie nature du conflit intérieur, la réalité vivante et actuelle du conflit intra-psychique qui conditionne tous ses problèmes.

La catharsis est l’étape au centre du processus de changement est la libération émotionnelle des affects et émotions préalablement refoulés dans l’inconscient derrière les postures défensives. En effet, une fois le refoulé librement exprimé, les défenses psychologiques associées qui le justifient n’ont plus lieu d’être et peuvent dès lors être analysées, perlaborées et dissoutes pour investir dans une image du moi objective et intégrée.

La prise de conscience enfin est intimement liée à la mise en place d’un nouveau système de perception et de représentation mentale du sujet. D’une part l’attention est réévaluée. D’autre part le décloisonnement perceptif de la réalité des choses saisies auparavant disjointes les unes des autres permet l’accès à des sens et des contenus jusque-là hors d’atteinte. Tout concourt à modifier radicalement le rapport psychologique du sujet au monde intérieur et par la même extérieur du point de vue structurel et dynamique, condition essentielle pour s’investir dans des expériences personnelles authentiques et créatrices, adopter des conduites de vie gratifiantes, sources de plaisir et d’épanouissement personnel.

Approches et techniques

Depuis la seconde moitié du XXe siècle, le nombre d’approches psychothérapiques a crû de manière très importante. De nos jours, il existe quatre groupes de psychothérapies sur lesquelles portent la quasi-totalité des études scientifiques et cliniques réalisées :

• les psychothérapies psychanalytiques (et celles qui en dérivent);
• les thérapies cognitivo-comportementales ;
• les thérapies systémiques et l’École de Palo Alto ;
• les thérapies humanistes.

Ces différents groupes, quoique bien distincts sur les plans théoriques, pratiques mais aussi institutionnels, ne sont pourtant pas étanches. Un certain nombre d’approches ont ainsi tenté de concilier un ou plusieurs aspects de l’un ou l’autre de ces pratiques. Cette démarche « syncrétique » trouve son incarnation la plus aboutie dans le courant dit « intégratif » qui adopte, sans exclusive, des éléments théoriques ou pratiques issus des différentes approches mentionnées ci-dessus. Reposant sur l’observation qu’il existe des facteurs efficaces communs aux diverses approches psychothérapeutiques et constatant l’efficacité parfois limitée de telle ou telle approche dans une situation donnée, ce courant intégratif prétend ainsi « puiser ce qu’il y a de mieux dans chaque école, en l’adaptant au service du patient ».

Hors de ces courants principaux, de nombreuses autres thérapies sont apparues, pour certaines basées sur des théories qui n’ont reçu aucune évaluation scientifique rigoureuse et souvent développées à travers les travaux d’un individu isolé et de ses « disciples » (étudiants, collègues, etc.). On compte ainsi aujourd’hui plus de 300 théories sans validité scientifique mais qui servent pourtant de fondements à des pratiques psychothérapeutiques.

Psychothérapies psychanalytiques

Les fondateurs de la psychanalyse devant la Clark University (Massachusetts) en 1909. Au premier plan de gauche à droite : Sigmund Freud, Stanley Hall et Carl Gustav Jung. Au second rang : Karl Abraham, Ernest Jones et Sandor Ferenczi.

La théorie utilisée dans cette approche a été théorisée par Sigmund Freud. Elle vise à mettre au jour, dans le cadre d’une relation dite de transfert les causes et mécanismes inconscients d’une souffrance psychique qui peut se traduire par des conduites symptomatiques : hystérie, phobie, névrose obsessionnelle, névrose traumatique, dépression, psychose, perversion, etc. On différencie la « cure type », classique (nombre de séances hebdomadaires — 2 à 4 —, patient allongé sur un divan, paiement des séances…), de la psychothérapie d’inspiration psychanalytique (face à face, intervention de la Sécurité sociale lorsqu’elle est pratiquée par un psychiatre). Cette dernière peut durer de quelques séances (psychothérapie brève) à plusieurs années. La cure type s’effectue sur plusieurs années. Il s’agit d’un travail en profondeur qui met en perspective au premier plan la réalité douloureuse et intime de son malaise et au second plan la motivation du patient à l’affronter et son désir d’aller mieux.

La souffrance psychique résulterait de la condition d’être humain qui serait confronté à un conflit complexe entre des interdits parentaux intériorisés (surmoi), des idéaux (idéal du moi) et les pulsions (ça). Avec l’adulte comme avec l’enfant, la neutralité bienveillante, ou réserve empathique du psychanalyste, l’accueil inconditionnel de ce que le patient amène en paroles, ou parfois en actes, la discrétion du thérapeute par rapport à ce qui se passe en séance sont primordiaux. Elle crée les conditions d’une parole libre. Le psychothérapeute ne peut donc pas rapporter sa parole à un autre même si, bien évidemment, le patient peut parler de sa psychothérapie à qui bon lui semble.

L’attention flottante et la neutralité bienveillante que l’analyste est censé observer, lui permettent de produire une facilitation à la parole et une interprétation de celle-ci, sans jugement de valeur. L’analyse du transfert est capitale pour comprendre ce qui se joue dans la séance, elle est de ce fait la clé de voûte du changement thérapeutique des approches psychanalytiques.

Les psychothérapies psychanalytiques désirent se distinguer des autres psychothérapies en réduisant au maximum les effets de la suggestion pour éviter l’écueil de l’adaptation du sujet à une norme sociale ou culturelle. Souvent, celle-ci est largement disponible dans le public, l’analysant pourra être tenté d’y chercher l’explication de l’intervention. Il est bien certain que la suggestion n’est pas directe ou voulue, comme dans l’hypnose, mais elle existe parfois tout de même. « Est-il possible qu’une psychothérapie ne soit pas peu ou prou une adaptation au monde extérieur. Les psychanalystes souhaitent que son effet opérationnel, en fin de traitement, soit un ordre retrouvé dans l’image du corps du sujet et dans l’axe de ses désirs allant des émois des stades archaïques les plus anciens, les plus originels, jusqu’aux émois de l’époque actuelle où s’organisent ses pulsions sexuelles inconscientes génitales » (Dolto). Il s’agirait d’accompagner un sujet dans l’appropriation de sa vie psychique inconsciente, et par là, dans l’épanouissement de ses potentialités créatrices.

Les différents types de techniques :

• Psychanalyse proprement dite (cure-type)
• Individuelle
• Psychodrame psychanalytique
• En groupe
• Enfants
• Psychologie analytique

Approche cognitivo-comportementale

La psychothérapie cognitivo-comportementale résulte de l’association des thérapies comportementales et des thérapies cognitives et qui ont comme base communes des théories de la psychologie dite scientifique. Les thérapies comportementales ont donc pour socle théorique d’une part les théories du conditionnement (issues du béhaviorisme) et de l’apprentissage social (Albert Bandura) et d’autre part les théories de la cognition (psychologie cognitive). L’objectif est la guérison symptomatique : la phobie, l’obsession, l’addiction, le délire sont des symptômes cibles, résultant d’un désordre biochimique ou d’un mauvais apprentissage qu’il convient de faire disparaître. Le thérapeute utilise pour ce faire l’immersion durable dans la situation pathogène, l’aversion, l’inhibition réciproque, le renforcement positif et négatif. Leur visée est la « restructuration cognitive ». Les « schémas cognitifs » sont stockés en mémoire et considérés comme déterminés par les prédispositions biologiques innées et l’apprentissage. Ils sont activés par des stimulations ou des émotions semblables à celles qui ont été vécues lors de leur stockage. Les distorsions cognitives (inférence, abstraction sélective, surgénéralisation, maximalisation, minimalisation, raisonnement dichotomique, personnalisation…) expliqueraient la maladie mentale.

Le thérapeute est actif et directif et garde avec le patient une bonne relation ; il lui est lié par un contrat prévoyant les résultats escomptés, et il encourage le patient à prendre un rôle actif. Ses interventions sont centrées sur l’ici et maintenant. L’investigation sur les éléments cognitifs (pensées, images, comportements, émotions) induit un décentrement et donc une métacognition qui rend possible la restructuration cognitive. La formation aux Thérapies Comportementales et Cognitives (TCC), impliquant le statut de psychologue ou de psychiatre, peut être universitaire, en deux ou trois ans. Le psychothérapeute peut aussi se former par le biais de l’association française de thérapies cognitivo-comportementales (AFTCC), sur trois ans. Cette association dispose d’un institut de formation agréé par l’État dans le cadre de l’encadrement du titre de psychothérapeute et est affilié à une association européenne cherchant à implémenter des standards assurant un gage de qualité.

Psychothérapies systémiques

Les psychothérapies d’inspiration systémiques peuvent être individuelles ou familiales. Elles examinent les troubles psychologiques et comportementaux du membre d’un groupe comme un symptôme du dysfonctionnement du dit groupe (généralement la famille). La thérapie familiale systémique implique un traitement du groupe et une participation de tous ses membres. Parmi les thérapies familiales de différentes natures, il y a les thérapies systémiques familiales élaborées par Paul Watzlawick, Donald D. Jackson et les autres dans une approche écosystémique. Jay Haley a contribué par des interventions inventives, surprenantes et paradoxales. Les thérapies systémiques familiales ne sont pas des thérapies dite de groupe, leur caractère familial signifie qu’elles tiennent compte de l’implication de tous les membres qui composent la famille, mais ne traitent pas tous les membres en groupe. L’accent est mis sur la façon dont les autres membres de la famille (par rapport au « malade » désigné) entretiennent un comportement perturbé. Ce qui ne veut pas dire qu’elles peuvent en tirer un quelconque profit, mais seulement que les schémas (patterns) interactionnels, c’est-à-dire les règles d’interaction, une fois établis, ont tendance, à cause de leur fonction homéostasique, à s’auto-perpétuer. Autrement dit, ils maintiennent le système d’interactions dans sa forme présente. Une approche systémique familiale n’exige pas que toutes les personnes, composant le système familial, assistent aux séances de thérapie. Un changement approprié dans un sous-système entraîne souvent une évolution majeure du système entier. Le « malade » désigné, à la limite, peut ne pas assister aux séances de thérapie.

La thérapie systémique individuelle (thérapie brève de Palo Alto, mise en forme par Paul Watzlawick, J. Weakland, D. Fich, etc.) diffère de la thérapie familiale dans le traitement. Elle a mis en évidence qu’il n’est pas nécessaire de convoquer tout le groupe pour opérer un changement. Elle affirme qu’il est possible de modifier unilatéralement ses relations avec les autres membres du groupe, ce qui peut avoir un effet sur le fonctionnement du groupe.

Pour changer un comportement, les thérapies systémiques proposent un « enveloppement stratégique », en agissant au niveau supérieur du contexte du comportement à modifier, plutôt que d’agir directement sur le comportement lui-même, à son niveau. Sun Tzu a proposé d’attaquer la stratégie de l’adversaire, au niveau supérieur des règles de conduite, plutôt que de l’affronter directement au niveau de ses forces vives, pour transformer l’infortune en avantage et faire du chemin sinueux la route la plus directe. Dans cette perspective, la « théorie des contextes » d’Anthony Wilden propose d’installer un nouveau contexte, tel que le comportement attendu puisse survenir, se maintenir et se développer comme une « réponse appropriée » à ce contexte. Cette « réponse appropriée » à l’environnement et au contexte est de l’ordre de l’explication cybernétique, en contraste à l’explication causale des thérapies behaviorales et psychodynamiques ou psychanalytiques.

Les thérapies systémiques familiales sont des pratiques enveloppées par un enchevêtrement de théories cybernétique, sémiotique et systémique. Elles sont cybernétiques en interprétant un comportement « anormal » comme parfaitement adapté ou « normal » à un contexte et un environnement qui, eux, sont « anormaux ». Ainsi, par exemple, la schizophrénie considérée comme une maladie incurable et progressive de l’esprit d’un individu est complètement différente de la schizophrénie considérée comme la seule réponse possible à un contexte où la communication est absurde et intenable. Elles sont cybernétiques en intervenant non pas exclusivement sur le « malade » déclaré, mais sur l’environnement et le contexte « malades », au niveau supérieur de la gouverne ou de la commande. Elles sont sémiotiques en interprétant le comportement humain comme communication des signes, signifiants et significatifs, dans un contexte et considèrent les deux termes, communication et comportement, comme étant pratiquement synonymes. Toute communication suppose un engagement dans une relation et définit par là et en même temps la manière dont les communicants conçoivent, souhaitent ou exigent et voient cette relation. Toute communication, alors, présente deux aspects : le contenu et la relation, tels que le second enveloppe le premier et, dès lors, est une métacommunication située au niveau supérieur dans une hiérarchie de type logique, de contrainte ou de complexité. Dans l’intervention, elles attachent la plus grande importance à recadrer une relation, en lui attribuant d’autres significations et valeurs, de telle manière qu’elle apparaît totalement différente.

L’exercice thérapeutique est essentiellement centré sur les tentatives de résolution déjà faites, sur ce qui a été déjà entrepris pour traiter les difficultés du « malade », plutôt que sur les difficultés elles-mêmes. Comme l’explication cybernétique est dite « négative » par rapport à l’explication causale dite « positive, » ce travail thérapeutique est à « contrario » après l’observation de ce qui n’est pas et des « terribles simplifications », comme dans la dépression, le bégaiement et l’insomnie. Il s’agit, alors, de prendre des mesures pour empêcher le maintien, le développement et la reproduction des comportements qui entretiennent le problème et de recadrer ou redéfinir ce-lui-ci, ainsi que les buts que se sont fixés les personnes impliquées dans ce problème et les points de vue qu’elles ont jusqu’alors adoptés. Ce qui peut provoquer chez elles des comportements complètement différents.

Psychothérapies dites humanistes

Psychothérapie rogerienne

La psychothérapie rogerienne, ou thérapie humaniste ou, des mots même de Carl Rogers : « thérapie centrée sur le client » puis « approche centrée sur la personne », repose sur le postulat de l’existence d’une tendance actualisante positivement orientée, inhérente à tout organisme vivant (principe de complexité ou d’auto-organisation).

Soutien

Le terme de psychothérapie de soutien définit un objectif thérapeutique qui ne renvoie pas à une théorie et une technique clairement définie. L’objectif est avant tout d’aider la personne à supporter ses symptômes ou ses souffrances, le primat de toute psychothérapie. Ensuite, et dans l’absolu, un thérapeute de soutien devrait être en mesure d’aider son patient à trouver la théorie et la technique la plus adaptée à sa problématique et en conséquence à le rediriger vers le thérapeute maîtrisant cette technique ; si lui-même ne la maîtrise pas.

Gestalt-thérapie

La Gestalt-thérapie s’intéresse à l’ajustement permanent entre un individu et son environnement. Cet ajustement est, par définition, en perpétuel changement. Le terme Gestalt vient du verbe allemand gestalten, qui signifie « mettre en forme, donner une structure ».

Analyse transactionnelle (AT)

Le psychiatre Éric Berne commence en 1941 une analyse avec Paul Federn, qui prend fin au bout de deux ans. De 1943 à 1946 il est engagé comme psychanalyste dans le corps médical de l’armée des États-Unis où il dirige des thérapies de groupe. En 1947, il reprend une analyse avec Erik Erikson, mais voit sa candidature à l’institut de psychanalyse de San Francisco rejetée en 1956. Il décide alors de faire de ses travaux personnels la base d’une nouvelle méthode de psychothérapie : l’analyse transactionnelle (AT). Il s’agit d’une méthode de thérapie de groupe ou individuelle qui met l’accent sur le partage des outils thérapeutiques avec les patients, et sur l’analyse des interactions entre les personnes.

Le postulat de base de l’analyse transactionnelle est que les conséquences dans la vie adulte de croyances et de décisions limitantes prises pendant l’enfance peuvent être mises en lumière pour permettre de nouveaux choix de vie. Actuellement, l’analyse transactionnelle est un ensemble de théories : personnalité (fonctionnement intra-psychique), communication (transactions relationnelles), organisation des systèmes (fonctionnement des groupes et des organisations), supervision (méthodes et pratiques à l’adresse des psychothérapeutes). Les modes de communication (manifestes, cachés ou à double fond) sont analysés en termes d’états du Moi.

L’analyse transactionnelle est également une influence récurrente de certaines méthodes de coaching en France.

Programmation neuro-linguistique (PNL)

Les techniques issues de la modélisation sont variées. Leurs usages coordonnés et intégrés permettent d’explorer le « vécu subjectif », objet de la PNL.

La programmation neuro-linguistique (PNL) voit le jour en 1973 aux États-Unis à partir du travail de Richard Bandler et John Grinder sur la modélisation de grands psychothérapeutes issus de différentes approches et méthodes psychothérapeutiques : Fritz Perls pour la Gestalt, Virginia Satir pour la systémique et Milton Erickson pour la thérapie brève et l’hypnose. L’essentiel de la psychothérapie PNL (aussi appelé PNLt, « t » pour thérapie) est basé sur l’idée que c’est moins la réalité de ce que le sujet a vécu qui lui pose problème que la façon dont il a compris, interprété et utilisé ce qui s’est passé, ce qui lui est strictement personnel et unique et qui est nommé l’« expérience subjective ». C’est à partir de celle-ci que l’intervenant en PNL aidera la personne à définir un objectif, à modifier cette représentation mentale et émotionnelle, à mobiliser ses ressources pour résoudre ses problèmes personnels ou professionnels. À partir du moment où une représentation (compréhension et encodage sensoriel d’une situation donnée) est modifiée, son impact dans le présent devient différent aussi.

Par ailleurs, le thérapeute considère que tout comportement, y compris ceux qui semblent inutiles, nocifs ou bienfaisants, est sous-tendu par une « intention positive » c’est-à-dire qu’il a pour fonction de remplir un besoin de la personne. Le travail thérapeutique n’aura donc par prioritairement l’objectif de vouloir changer un comportement inadapté mais plutôt de chercher comment répondre au besoin par d’autres choix comportementaux. Pour certains psychothérapeutes, la PNLt s’exerce dans une logique de thérapie brève (par exemple 6 mois) alors que d’autres l’utilisent dans des problématiques nécessitant plus de temps. Pour les psychothérapeutes en PNL, si la première étape de toute psychothérapie est la qualité de relation à travers laquelle le client sait qu’il peut avoir confiance et être totalement respecté (où sont utilisées les techniques d’écoute et de mimétisme verbal et non verbal), la deuxième est celle de l’exploration du problème et de la demande55 (questionnement et analyse de la situation problématique et recherche et clarification de l’objectif souhaité par le client). La troisième étape correspond aux actions et changements au niveau mental et émotionnel à mettre en place en mobilisant les ressources de la personne pour changer les représentations qui sont devenues limitantes et gênantes dans sa vie. Ces changements entraîneront aussi des changements au niveau comportemental. Deux démarches sont possibles : changer directement le vécu subjectif (par les stratégies mentales, les sous-modalités…)56 ou utiliser des protocoles issus de l’observation de grands thérapeutes grâce aux techniques de négociation (négociation des parties, recadrage en six points)57, et aux techniques de neutralisation ou apaisement (restauration de l’accord avec soi-même dans des situations passées difficiles), en respectant toujours les besoins et les objectifs du client. La quatrième étape est une évaluation qui se fait en continu.

Thérapies dites brèves

Ce terme de « thérapie brève » regroupe des pratiques très différentes, qui ont comme point commun une volonté de résultats rapides.

En effet, que ce soit par un changement de paradigme (thérapie brève centrée sur la solution), en construisant une solution plutôt que de résoudre un problème, ou un croisement d’influences, mélange de pratiques, carrefour de théories, (psychothérapie intégrative), ou encore une méthode s’appuyant sur un travail sur le rêve-éveillé (Psychothérapie intégrative analytique), les thérapies brèves ont toutes comme idéal de soulager la souffrance du sujet le plus vite possible.

Hypnose thérapeutique

L’état d’hypnose est un état modifié de la conscience qui permet, selon les praticiens qui l’utilisent, un accès facilité à l’inconscient. Cet état peut être utilisé par des thérapeutes afin de parvenir à des changement, on parle alors d’hypnose thérapeutique. Il est important de comprendre que l’hypnose constitue seulement un outil qui permet, selon les hypnothérapeutes, d’accéder aux couches profondes de la personnalité. Il est donc nécessaire d’utiliser « l’hypnose » associée à une approche thérapeutique psychanalytique, (on parle alors d’hypno-analyse) thérapies comportementales et cognitives, psycho-phénoménologie (hypno-onirisme) analyse psychologique de Janet…

L’hypnose a été très utilisée au XIXe siècle, puis est tombée dans un relatif discrédit avec l’essor de la psychanalyse. Freud, en effet, utilisa l’hypnose pendant quelque temps, mais il critiqua ensuite son usage, bien qu’il continua toute sa vie à entretenir une relation complexe avec l’hypnose. Aujourd’hui encore, la psychanalyse critique cette méthode dont pourtant elle s’origine (la psychanalyste D. Si Ahmed parle de la transe comme « le grand refoulé de la psychanalyse » et, avec elle, de la culture occidentale) en mettant en cause un effet de déplacement symptomatique, qui se produirait quelque temps après sa disparition (telle que la théorie psychanalytique le prescrit). Ceci serait le fait que la source du conflit n’est pas résolue. Cette critique est infirmée par les faits cliniques. D’autre part, une telle critique non seulement présuppose une origine conflictuelle au symptôme (ce qui reste à démontrer), mais pose un regard caricatural sur la nature du travail réalisé en hypnose.

De nombreux praticiens poursuivent et développent toutefois l’étude et utilisation de l’hypnose thérapeutique. En France, par exemple, les travaux de Léon Chertok et François Roustang ont une large audience.

L’hypnose ericksonienne, qui a été mise au point par le psychiatre Milton Erickson, se caractérise par sa souplesse, le non-dirigisme, et l’usage abondant de métaphores pour décrire la situation du patient. C’est une thérapie brève, elle se situe dans une optique très courte : quelques mois pour un trouble grave, parfois une seule séance pour un trouble mineur. Cette approche originale a influencé de nombreux thérapeutes. La pratique d’Erickson a ensemencé de nombreuses pratiques comme la programmation neuro-linguistique (PNL) ou les thérapies systémiques. Ce dialogue interdisciplinaire et ces influences multiples ont vu le jour aux États-Unis où l’hypnose ericksonienne jouit d’une bonne réputation. En France, elle est néanmoins vivement rejetée par les milieux psychanalytiques, qui, comme l’ont montré L. Chertok puis F. Roustang, ont toujours gardé une relation fantasmatique avec l’hypnose.

Thérapies utiles dans certaines situations particulières

Méthode des alcooliques anonymes (AA)
Bien que connue pour son application d’origine (le traitement de l’alcoolisme), la méthode des alcooliques anonymes tend à connaître des champs d’applications de plus en plus vastes sur tous les comportements d’addiction (alcool, drogue, jeu, etc.). Il s’agit d’une thérapie qui utilise le soutien par les pairs, à travers des réunions de groupe, en général pour une durée indéfinie,

Le traitement proposé par les Alcooliques Anonymes aide l’alcoolique non seulement à arrêter de boire, mais aussi à fonctionner dans la société après l’arrêt de consommation d’alcool.

EMDR
L’EMDR (pour Eyes movement desensitization and reprocessing ou Désensibilisation et reprogrammation par les mouvements oculaires) est une technique psychothérapeutique courte qui emprunte à beaucoup d’autres psychothérapeutiques sans relever d’aucune en particulier. On pourrait citer l’hypnose, mais toutes les psychothérapies en relèvent peu ou prou, y compris la psychanalyse (Être allongé et parler à quelqu’un qu’on ne voit pas provoque généralement un état de transe), à la psychodynamique, aux thérapies cognitivo-comportementales, etc. Conçue pour traiter essentiellement les cas de stress post-traumatique par des stimulations sensorielles alternées, elle aborde aujourd’hui l’ensemble de la nosologie.

Créé par l’américaine Francine Shapiro, son protocole est très strict et codifié. Il consiste à identifier l’image traumatisante, la croyance (cognition) négative associée et la positive à installer. Il est aussi possible de travailler par des sons alternatifs sur chaque oreille ou par un « tapping » sur chaque main. Elle se situe dans une optique courte avec un objectif de guérison rapide d’un traumatisme. L’efficacité que ses promoteurs lui reconnaissent serait due à des mécanismes psychoneurologiques, faisant intervenir aussi bien le cortex que le système limbique.

Defusing et Debriefing psychologique après un évènement potentiellement traumatique
Le defusing ou déchocage est une intervention psychothérapique. Elle s’effectue lors de la phase immédiate de quelques heures à deux jours du choc occasionné par l’évènement. (Louis Crocq 16 leçons sur le trauma Odile jacob 2012). Le debriefing psychologique est une intervention psychothérapique individuelle ou collective lors de la période post-immédiate. C’est-à-dire al période qui commence à deux et se termine à dix jours du choc. Différentes techniques existent, la technique nord-américaine étant assez différente de la technique francophone. La première est plus centrée sur le récit factuel, la seconde plus sur le vécu émotionnel.

Le debriefing vise à la fois à soulager la douleur psychique causée par le choc émotionnel, et à réduire le risque de survenue ultérieure de complications psychiatriques (notamment d’un Trouble de stress post-traumatique ou traumatisme psychique) ou à en réduire l’intensité. Il est généralement suivi d’un second entretien. En France, le réseau des CUMP assure de tels soins dans le cadre du SAMU, mais de nombreux autres praticiens y sont également formés.

Psychothérapies corporelles

Analyse psycho-organique

L’analyse psycho-organique, théorie et méthode élaborée par Paul Boyesen, allie intimement le travail corporel et le travail analytique. Elle combine les méthodes de la psychologie biodynamique et la démarche psychanalytique classique telle qu’elle a été formulée par Sigmund Freud en intégrant la vision psychologique plus large proposée par Carl Jung, puis « intégrée dans le corps » par Wilhelm Reich.

Thérapie primale

La thérapie primale attribue à la frustration dans l’enfance et la souffrance vécue comme intolérable par le sujet qui en découle un rôle fondateur dans la genèse du trouble psychique. Cette première expérience traumatique entraine un clivage névrotique du moi qui a pour fonction de refouler dans l’inconscient cette souffrance et la scène historique qui l’englobe et la contextualise. Mais ce besoin refoulé verrouillé par un schéma défensif psychologique sous forme de négations ou croyances, perdure dans toute son énergie et crée une tension permanente à la recherche illusoire d’une satisfaction réelle, tension qui s’actualise sous forme de pensées et d’activités compulsives.

Dans cette perspective le but de la thérapie est de permettre de se réapproprier consciemment ce besoin en réduisant les postures défensives afin de se remémorer et revivre la scène primitive traumatique. Ce retour à la conscience du souvenir s’accompagne d’une réactivation de la souffrance qui lui est associée, souffrance dès lors reconnue, acceptée et intégrée au moi pour être affrontée et revécue dans l’expression libératrice d’un cri vital.

Médiation

Les méthodes thérapeutiques qui utilisent une médiation, c’est-à-dire qui n’utilisent pas exclusivement la parole, ne sont pas à proprement parler des psychothérapies. Elles peuvent utiliser la création artistique, la danse, le corps. En voici une liste non exhaustive

• l’art-thérapie ;
• l’analyse bioénergétique
• l’éducation créatrice par la peinture d’Arno Stern ;
• la danse-thérapie ;
• l’hippothérapie, ou plus généralement la zoothérapie ;
• la relaxation, souvent une étape avant une psychothérapie ;
• la sophrologie ;
• le training autogène de Schultz, une technique de relaxation thérapeutique visant un apaisement du stress et de l’anxiété, à travers l’obtention d’un état d’auto-hypnose, aussi utilisée par certains médecins dans un but d’aide au contrôle de l’anxiété et du stress chez les patients présentant une maladie physique, comme une maladie cancéreuse, ou encore une maladie psychosomatique ;
• le rêve-éveillé, utilisation de l’imaginaire et du symbolique via l’élaboration à l’état de veille de scénarios de type onirique.
• la musicothérapie : utilisation de la musique dans une démarche de soins. (musicothérapie active, musicothérapie réceptive, détente psychomusicale)
• la scénothérapie utilise le texte littéraire et sa beauté formelle comme inducteur d’émotions.

Autres formes

À côté des principales approches évoquées ci-dessus, il existe de nombreuses autres pratiques psychothérapeutiques, pour certaines élaborées à partir d’une base scientifique, pour d’autres inspirées de pratiques traditionnelles. On peut ainsi citer :

• La psychothérapie tantrique
• Le focusing
• La psychosynthèse
• La thérapie de la réalité (dite aussi thérapie du choix)
• La constellation familiale
• La psychothérapie transpersonnelle
• La psychothérapie existentielle
• Les thérapies de la mémoire retrouvée (TMR) (voir infra)
• L’analyse tridimensionnelle (ATD) a été développée en 1989 par Myriam Goffard.

Évaluation et recherche

L’importance de la pertinence des pratiques relevant de la psychothérapie, tant pour les individus qu’au niveau collectif, justifie des actions d’évaluation et d’analyse d’efficacité même si elles sont complexes à réaliser.

Dodo Bird Verdict

Le terme Dodo Bird Verdict désigne la thèse selon laquelle les principaux modèles de psychothérapie auraient tous une efficacité équivalente. Le terme Dodo Bird Verdict, signifiant « verdict de l’oiseau dodo », est emprunté à un passage d’Alice au Pays des merveilles, dans lequel l’oiseau dodo déclare à l’issue d’une course que tous les candidats ont gagné et méritent un prix. Ce phénomène paradoxal a été mis en évidence par Saul Rozensweig en 1936. Selon lui, toutes les psychothérapies seraient efficaces et auraient une efficacité comparable. Une étude sur l’efficacité des psychothérapies réalisée par Lester Luborsky en 1975 confirma cette hypothèse lança un large débat ainsi qu’une série d’études contradictoires. Les partisans du Dodo Bird Verdict s’appuient sur une théorie dite théorie des facteurs communs. Cette théorie explique l’équivalence des résultats de toutes les psychothérapies en s’appuyant sur les ressemblances entre les approches. Ces ressemblances formeraient des facteurs d’efficacité plus lourds que les différences entre les approches. Les facteurs communs, expliquant l’essentiel des résultats, concerneraient essentiellement la qualité de l’alliance thérapeutique, c’est-à-dire l’attitude positive des patients envers la thérapie, l’attitude chaleureuse et supportive du thérapeute, ainsi que la constance du cadre thérapeutique. Un des intérêts du débat autour du Dodo Bird Verdict a été de faire prendre conscience de questions qui traversent l’ensemble du champ de la psychothérapie telles que celles de l’alliance thérapeutique ou du consentement éclairé62, qui peuvent, en effet, possiblement s’appliquer à chacune des techniques psychothérapeutique. Ce type de théorie plaide pour le maintien d’une diversité de thérapies et l’indication des traitements en fonction des préférences des patients plutôt qu’en fonction de leurs pathologies. En effet un patient démontrant une attitude positive envers un certain type de thérapie auraient de plus grandes chances de bénéficier de résultats positifs. Le Dodo Bird Verdict reste néanmoins un construit statistique qui peut être contredit par certaines situations particulières. Certaines attitudes psychothérapeutiques communes à de nombreuses formes de thérapie et généralement efficaces peuvent ainsi s’avérer dangereuses ou particulièrement contre-indiquées dans le cas de certains patients fragiles ou sensibles à l’alliance thérapeutique sur un mode pathologique.

Thérapies comportementales et cognitives

Le modèle particulier des thérapies comportementales et cognitives, qui visent la réduction de symptômes précis plutôt qu’un travail d’élaboration aux ambitions plus vastes mais plus imprécises, les rend particulièrement aptes à l’évaluation chiffrée de leurs résultats. Une très vaste littérature porte ainsi sur l’efficacité de ces thérapies sur divers symptômes et pathologies isolées. Les TCC se sont ainsi notamment montrées efficaces dans le traitement de la dépression, des troubles anxieux et phobiques, de la schizophrénie et des troubles bipolaires.

Résultats en psychanalyse

Il est possible de citer un vaste corpus d’études scientifiques concernant les résultats de la psychanalyse. Un rapport de l’Association internationale de psychanalyse, publié en ligne et traduit en français par J-M Thurin, démontre une attention soutenue des psychanalystes pour les travaux d’évaluation, notamment dans le monde anglo-saxon. La plupart des études de résultats concernant la psychanalyse intègrent, en plus de la réduction des symptômes psychiatriques, des mesures relatives à l’épanouissement de la personnalité et à l’amélioration de la qualité de vie. Cette attention authentique aux résultats thérapeutiques, source de nombreuses études ouvertes à la critique scientifique, n’exclut néanmoins pas un questionnement philosophique légitime concernant les enjeux éthiques et politiques de ce type de mesures.

Études récentes

Rapport INSERM (2004)

Des études, dont le rapport INSERM, visent à comparer l’efficacité de thérapies différentes par la méthode des méta-analyses. Contrairement au Dodo Bird Verdict le rapport INSERM tendrait à prouver que certaines psychothérapies seraient peu efficaces quand d’autres le seraient plus. Les thérapies comportementales et cognitives seraient ainsi d’une efficacité supérieure à la psychanalyse et aux thérapies systémiques dans la quasi totalité des troubles étudiés. L’institut a une grande expérience de la méthodologie scientifique, mais pour les détracteurs de ce rapport, majoritairement psychanalystes, estiment que la méthode n’est pas satisfaisante, compilant des études aux résultats contradictoires, avec des protocoles non fiables et des affirmations non démontrées. Selon Alain Ehrenberg cela vient du fait que « l’INSERM, par sa culture professionnelle (la recherche médicale et biologique), a du mal à comprendre la différence entre clarifier un problème en vue de justifier des décisions à prendre et prouver une découverte ou un mécanisme physiopathologique. L’institut est plus à l’aise avec les maladies « à physiopathologie. »

Le professeur en psychopathologie clinique, Alain Abelhauser, souligne les « biais, les carences, les sauts, les erreurs » du rapport, remet en cause l’indépendance des experts de l’INSERM en rappelant les limites d’une évaluation et que ce qui est nommé « science » dans le rapport est une réduction au « chiffrable ».

Une association de 150 enseignants-chercheurs en psychopathologie d’orientation psychanalytique a qualifié, par l’intermédiaire de son président Roland Gori, ce rapport d’« escroquerie intellectuelle ».

Contrairement à l’assertion de Jacques Van Rillaer les résultats de l’étude d’Helsinki, réalisée par des psychanalystes de tradition anglo-saxonne, tendent à nuancer les résultats de l’étude INSERM sur une base scientifique. En effet les mesure d’efficacité de l’étude INSERM constituent des mesures à relativement court terme, des mesures d’efficacité à plus long terme pouvant au contraire favoriser les psychothérapies longues du type de la psychanalyse.

Étude d’Helsinki (1994-2011)

L’étude sur l’efficacité des psychothérapies réalisée à Helsinki (Helsinki Psychotherapy Study) est la première étude à comparer l’efficacité des psychothérapies brèves et longues sur un suivi de dix années. Selon cette études, et conformément au Dodo Bird Verdict (rechercher), toutes les thérapies étudiées (thérapie centrée sur les solutions, thérapie analytique brève et thérapie analytique longue) ont amené une réduction des symptômes psychiatriques et ont amélioré les capacités sociales et professionnelles des sujets dans une mesure comparable. Cependant les résultats ne se sont pas avérés équivalents une fois pris dans le temps. Les psychothérapies brèves se sont ainsi avérées plus efficaces que les thérapies longues après un suivi d’un an, tandis que le suivi à trois ans et cinq ans montrait une meilleure efficacité des thérapies longues, sur le long terme. Une telle étude semble ainsi confirmer les thérapies brèves et les thérapies longues dans leurs ambitions respectives. Les thérapies brèves seraient des approches efficaces sur le court terme mais la psychanalyse classique obtiendrait de meilleurs résultats sur le long terme.

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